Endometriosi

Conoscere l’endometriosi

Due parole sulla malattia
Innanzitutto stai tranquilla, stiamo parlando di una malattia benigna.
Ti stupirà saperlo ma sono tantissime le donne che ne soffrono.
Quello che probabilmente non sai, è che generalmente è un malattia che non crea grandi problemi.
Come è possibile ti chiederai? “Io ho letto che…” starai pensando.
Purtroppo il messaggio passato in questi anni è che sia una malattia terribile che ti toglierà la gioia di diventare madre. Non è vero!!!
In realtà la maggior parte delle pazienti affette non sanno neppure di averla, o la scoprono solo quando sospendono la pillola anticoncezionale e compaiono dolori o perché non riescono a rimanere incinta senza una causa apparente. Questi sono i casi cosiddetti asintomatici o paucisintomatici.
Gode di brutta fama perché, purtroppo è vero, ci sono pazienti affette che stanno veramente molto male, ma tutte hanno in comune due cose: il ritardo nella diagnosi (generalmente dopo i 30 anni) o un trattamento non adeguato, o entrambe.
Nel primo caso hanno avuto spesso per anni una diagnosi e conseguentemente una terapia errata per colite spastica, colon irritabile, cistite interstiziale, vulvodinia, intolleranze alimentari ecc, o peggio sono state considerate delle pazienti psichiatriche.
Nel secondo caso spesso sono state operate più volte in maniera scorretta rimuovendo solo parzialmente l’endometriosi.
Quindi dire “ho l’endometriosi” non vuole dire di per se nulla, dipende da tanti fattori, primo fra tutti da quanti anni hai, da che sintomi hai e da che terapie mediche o chirurgiche hai fatto in precedenza. Da qui l’importanza di rivolgersi direttamente a professionisti con provata esperienza in materia (siamo poche decine in Italia) che realmente dispongano delle competenze necessarie (cosa niente affatto scontata).
Un discorso a parte andrebbe fatto sui cosiddetti Centri Endometriosi che spesso (ho scritto spesso, non sempre) fungono da specchietti per allodole, ma questa è un’altra storia.

Cos’è l’endometriosi

L’endometriosi è una malattia benigna caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (il tessuto che riveste l’interno dell’utero) al di fuori della cavità uterina dove può crescere sulla superficie degli organi riproduttivi, toracici, addominali e/o pelvici.
Gli impianti di endometriosi sono spesso superficiali (ricoprendo la superficie) ma possono invadere le strutture circostanti (si parla in questo caso di endometriosi profonda o DIE) o addirittura formare una
massa, come una cisti ovarica.
È associata ad infiammazione dei tessuti circostanti che provoca aderenze, tessuto cicatriziale e anatomia distorta. Le cisti possono variare dalle dimensioni di una capocchia di spillo alle dimensioni di un
pompelmo. L’endometriosi, indipendentemente dalla sua “quantità” e indipendentemente dalle alterazioni dell’anatomia dovute ad aderenze e cicatrici , può portare ad una riduzione di grado variabile della fertilità.
L’endometriosi è una malattia comune, più frequentemente riscontrabile tra i 25 e i 40 anni.
I sintomi sono molto variabili, non sono specifici della malattia (e per questo viene spesso fatta una diagnosi errata) e non sono strettamente correlati alla gravità della malattia; possono peggiorare con il tempo, ma tendono a diminuire durante la gravidanza e migliorare con la menopausa. 
Molte donne non hanno alcun sintomo. Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi, dall’età della donna e dal desiderio di avere figli e deve perciò essere personalizzato.

Cause di endometriosi

La causa dell’endometriosi è sconosciuta. Certamente esiste una componente genetica (attualmente oggetto di ricerca) e spesso è possibile riconoscere una certa familiarità. Fattori ambientali e interventi
chirurgici pelvici sono stati di volta in volta chiamati in causa .

Sintomi dell’endometriosi

• Dolore, spesso di tipo crampiforme, al bacino, al basso ventre e alla parte bassa della schiena (dismenorrea). Il dolore spesso inizia appena prima del ciclo mestruale, continua durante le
  mestruazioni e peggiora subito dopo la cessazione del flusso sanguigno.
• Dolore durante la penetrazione profonda durante il rapporto sessuale (dispareunia profonda).
• Diarrea, stitichezza o dolore durante i movimenti intestinali (dischezia).
• Sanguinamento dal retto (ematochezia) o sangue nelle urine durante le mestruazioni.
• Nausea e vomito appena prima del ciclo mestruale.
• Sintomi correlati alla compressione della vescica o dell’intestino a causa di una grande massa di endometriosi.

Questi sintomi possono presentasi isolati o insieme, essere di intensità variabile ma con tendenza al lento peggioramento.
Tuttavia una grandissima parte delle pazienti ,se non la maggioranza , può essere del tutto asintomatica o presentare come unico segno:

• Infertilità o subfertilità: l’endometriosi è una delle cause più comuni di infertilità ed è solitamente la causa di tutte quelle infertilità “inspiegate”.

Diagnosi

Una visita condotta da uno specialista con specifica preparazione può far nascere un sospetto di endometriosi. La stessa raccolta dei sintomi e della storia della paziente (anamnesi) puo’ aiutare a far nascere il sospetto di endometriosi. L’uso di indagini radiologiche o ecografiche può aiutare nella diagnosi, ma la diagnosi definitiva richiede una visualizzazione diretta del tessuto endometriale o una biopsia o prelievo di tessuto endometriale extrauterino.
Questo di solito viene fatto per via laparoscopica (ossia attraverso piccole incisioni addominali dove vengono introdotti degli strumenti e un’ottica per potere eseguire l’intervento).

Esami strumentali e di laboratorio

A tutt’oggi non esiste una indagine strumentale che permetta una diagnosi certa di endometriosi o di adenomiosi. Tuttavia in mani esperte l’ ecografia transvaginale o la Risonanza Magnetica Nucleare con mdc possono essere di grande aiuto nel definire meglio le localizzazioni della malattia e quindi pianificare correttamente un intervento.
E’ bene conoscere i limiti di tali esami e cioè che possono non rilevare la malattia specie quando questa sia di entità minima o, al contrario, possono sovrastimarla. Sarà il medico , che caso per caso , deciderà quale esame sia più adatto.
Il clisma opaco a doppio contrasto è un esame che non viene quasi più usato e va riservato solo a casi molto selezionati.
Attualmente l’uso di marcatori quali il Ca – 125 ed altri viene quasi esclusivamente riservato a meglio definire la natura di una formazione cistica ovarica.
Del tutto recentemente sono allo studio dei test genetici sulla saliva che sembrano molto promettenti. Al momento non ci sono ancora evidenze tali da raccomandarne l’uso.

Le opzioni terapeutiche

La terapia dell’endometriosi può essere medica o chirurgica. Premesso che la terapia medica non aumenta la possibilità di ottenere una gravidanza ma controlla solo il dolore, questa prevede l’utilizzo delle pillole estroprogestiniche contraccettive monofasiche a basso dosaggio, progestinici , o in casi particolari danazolo o agonisti del Gn-RH. Le pillole estroprogestiniche ed i progestinici simulano uno stato gravidico, sopprimendo l’ovulazione e le mestruazioni, mantenendo così i sintomi sotto controllo.
La terapia chirurgica prevede l’escissione del tessuto endometriosico, l’enucleazione delle cisti endometriosiche, la lisi delle aderenze preferibilmente per via laparoscopica. L’isterectomia ossia la rimozione chirurgica dell’utero può essere consigliata in alcuni casi come per esempio quando vi è associata una adenomiosi.

Infertilità legata all’endometriosi – i nostri successi

Vi mostro qualche bella foto che mi hanno fornito volontariamente le mie pazienti che sono riuscite a sconfiggere l’infertilità legata all’endometriosi dopo aver subito uno o più interventi. Se siete fra queste e volete che pubblichi la foto della vostra creatura inviatemela via e mail. 
Sono stato a lungo indeciso se mettere queste foto ma poi ho ceduto alla vostra richiesta anche per dare speranza (senza creare però false illusioni) a tutte quelle donne che ancora stanno lottando per avere il loro bimbo.

Endometriosi – domande e risposte

Si guarisce dall’endometriosi?

Sfortunatamente no. Però niente paura perchè abbiamo molte freccie al nostro arco che ci permettono di vivere bene senza dolori e di sconfiggere il problema infertilità, almeno nella maggior parte dei casi. Bisogna chiarire che non esiste proprio una medicina che curi l’endometriosi cioè qualcosa di analogo all’antibiotico per le infezioni.
Però  siamo in grado di “addormentare” la malattia garantendo un lungo periodo di benessere per es. assumendo la pillola contraccettiva in continua (regime di pseudogravidanza). Fino a non molto tempo fa si è anche creduto che un buon intervento chirurgico che rimuovesse tutta la malattia permettesse di guarire definitivamente.
In realtà una buona chirurgia permette di avere un certo periodo di intervallo libero da malattia ma questa, specie se associata ad adenomiosi uterina, tende a ritornare.

E’ ereditaria?

Non può essere definita strettamente ereditaria, nel senso che non è certo che la figlia di una donna con endometriosi debba per forza esserne affetta. Certo è che manifesta una certa familiarità nel senso che le figlie di pazienti affette hanno maggiori probabilità di averla rispetto alla popolazione generale.
Sono stati individuati alcuni geni che sono fortemente candidati per essere quelli responsabili dello sviluppo della malattia, tuttavia la strada da fare è ancora lunga.

Mi hanno detto che ho solo una cisti endometriosica, posso stare tranquilla?

Premesso che la cisti endometriosica isolata praticamente non esiste poichè è sempre accompagnata da endometriosi in qualche altra parte della pelvi, la semplice rimozione della cisti non è sufficiente. L’obiettivo primario della nostra chirurgia è infatti quello di rimuovere tutta l’endometriosi presente e non solo la cisti. E’ fondamentale che già il primo intervento che una Paziente affronti sia il più completo
possibile, pena recidive precoci e persistenza dei sintomi. Questo è il motivo per cui per pianificare bene l’intervento a volte, quando il quadro ecografico non è chiaro, richiedo ulteriori accertamenti (per es risonanza magnetica,…). Trovarsi infatti inaspettatamente con una endometriosi che coinvolge l’intestino porrebbe grossi problemi sia a me, che dovrei decidere se fare o meno una resezione intestinale, che
alla paziente, che si potebbe trovare inaspettatametne al risveglio con un ano preternaturale (temporaneo ovviamente!).

Mi hanno trovato l’adenomiosi, è grave?

L’adenomiosi è una patologia benigna dell’utero che condivide molti aspetti con l’endometriosi con cui è frequentemente associata. In parole semplici l’adenomiosi è la presenza di tessuto endometriale all’interno della parete stessa dell’utero, non al di fuori di esso come l’endometriosi. Può trovarsi in forma diffusa o focale nel qual caso si parla anche di adenomioma.
Da un punto di vista chirurgico si può rimuovere, quando indicato, solo adenomiosi focale mentre per quella diffusa l’unico rimedio chirurgico consiste nella rimozione dell’intero utero (isterectomia). Fortunatamente nella maggioranza dei casi la terapia medica ci dà una grossa mano e possiamo evitare la chirurgia. Nei casi in cui l’adenomiosi è associata all’endometriosi, le recidive dopo intervento sono più
frequenti ed è importante soprattutto in queste pazienti iniziare precocemente una terapia medica. 
Una possibilità terapeutica in più rispetto all’endometriosi è l’uso di una spirale medicata (per es Benilexa, Mirena).

Pillola in continuo

Una delle più frequenti terapie dell’endometriosi è l’assunzione di una pillola anticoncezionale monofasica (cioè tutte le pillole identiche allo stesso dosaggio ) senza la consueta pausa, in modo da non avere più il ciclo .
L’idea di fondo è quella di simulare una gravidanza: condizione questa in cui la malattia non progredisce. Tale tipo di terapia crea appunto uno stato di pseudo gravidanza da non confondere, come molte pazienti erroneamente fanno, con la menopausa.
Molti pazienti sono preoccupate dall’idea di non avere più il ciclo ritenendo del tutto naturale mestruare ogni mese per anni e anni. In realtà nel corso dei millenni il corpo della donna si è evoluto per avere numerose gravidanze, non per mestruare 400-450 volte nella loro vita.
In pratica è più naturale essere incinta che mestruare.
Fino a poche decine di anni fa la donna si sposava alla prima mestruazione e cominciava a figliare fino a
quando non moriva, mediamente intorno ai 35-40 anni. Fra un figlio e l’altro vi era l’allattamento per cui in pratica mestruava raramente.
Una domanda interessante è come mai se è normale non mestruare la pillola viene venduta con la pausa? Da un punto di vista medico non vi è alcun motivo di avere una mestruazione da sospensione della pillola che peraltro è un’amministrazione assolutamente finta priva di alcun valore medico. Già nel 2019 la FSRH inglese suggeriva ai ginecologi di prescrivere alle proprie pazienti pause minori dei tradizionali sette giorni, oppure nessuna pausa.
Alla base dell’idea di una finta mestruazione c’erano e ci sono tuttora soprattutto motivi psicologici e una credenza molto diffusa. Quando quella che oggi chiamiamo “pillola” venne inventata negli Stati Uniti tra gli anni Cinquanta e gli anni Sessanta, si pensò di rendere il più “naturale” possibile tutto il processo: si pensava, ma in molti lo pensano ancora oggi, che avere mensilmente le mestruazioni fosse sintomo di benessere e che non averle fosse al contrario segno di cattiva salute (questo dipende a sua volta dall’associare le mestruazioni alla fertilità). E così venne inventata anche una finta mestruazione, provocata dalla sospensione degli ormoni contenuti nella pillola.